湯島駅6番出口から約30秒
トップページ > ご予約について

ご予約について

ご予約フォーム

ご予約はこちらのメールフォームをご利用ください。
※ お問合せ・ご相談はお電話にてお受けいたします。
 お電話に出られない場合がございますので、その場合はお手数ですが留守番電話へメッセージをお願いいたします。

メールをお送りいただあとに、こちらからお電話で来院日時の確認をさせていただきます。
当予約フォームは「新患の方のみ」のご利用に限らせていただいております。
再診の方はお電話にてご予約をお願いいたします。

3営業日以内に返答がない場合は、メールアドレスが間違っているか、何らかの理由でメールが届いていない可能性があります。
その際は大変お手数ですが、再度ご送信いただくか、お電話にてご連絡ください。

TEL:03-6284-2445
 診療時間内にお電話をいただきますようお願いいたします。

また、スマートフォンのメールやGmailなどのサービスをご利用の方は、自動的に迷惑メールに振り分けられる場合がございます。
お手数ではございますが、ご確認の後に迷惑メールではないとご指定をいただくか、メールサービス内で「yushima-od.com」を事前に迷惑メールに振り分けないよう設定されることをお薦めいたします。

* 印は必須項目です。入力のない場合は送信することができません。

お名前 *
ふりがな
年齢 *
性別 *
住所 *
電話番号 *
メールアドレス *
診療希望日* 予約可能な時間は12:30〜18:00の30分刻みとなり、診療受付時間とは若干異なっております。
また、13:00〜14:30はお昼休みとなっております。
※メールでの矯正相談は行っておりません。
※同日内の予約を複数お取りいただくことはできません。
※ご希望日時に添えない場合は、ご相談をさせていただくことがございます。ご了承下さいませ。

矯正内容の種類 *
紹介者(お名前もしくは医院名)
※全角10文字以内

上記の内容でよろしいでしょうか?
内容の確認ができましたら、下記「予約内容を確認する」ボタンを押してください。

 

審美ホワイトニング
求人情報
ご予約フォーム
ご予約
フォーム
ページ
最上部へ
TOP
PAGE